Les cauchemars post-traumatiques (CPT)

*

Articles associés

-

Trouble de stress post-traumatique

Historique

Source : Wikipedia (texte remanié)

Selon Van der Kolk, McFarlane et Weisaeth (1996), le neurologue allemand Herman Oppenheim (1889) aurait le premier utilisé le terme de «névrose traumatique» ("traumatic neurosis") pour décrire la symptomatologie présentée par des accidentés de la construction du chemin de fer.

L'expression Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) ou PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) a ensuite été attribuée à toute une gamme de symptômes et désordres résultant d'accidents industriels ou technologiques. Le terme francophone pour PTSD n'est pas encore bien établi. Avec les deux guerres mondiales qui ont marqué le siècle dernier, la psychiatrie militaire s'est à son tour emparée de l'expression, puis, les pacifistes et les féministes des années 60-70 en ont élargi la signification pour y inclure les problèmes engendrés par la violence familiale et sociale.

Herman Oppenheim a proposé le terme de «névrose traumatique» pour désigner les problèmes fonctionnels occasionnés par de subtils changements moléculaires dans le système nerveux central. L'apparition fréquente de symptômes cardiovasculaires chez les personnes traumatisées à la suite d'accidents de travail puis chez des soldats sur la ligne de feu a amorcé une longue tradition d'association des troubles du stress post-traumatique avec la «névrose cardiaque» (cardiac neurosis). La liste des dénominations peut se lire comme ceci : « cœur irritable » (Irritable heart) et « cœur de soldat » (soldiers heart) chez Myers (1870) et Da Costa (1871) selon l'antique représentation symbolique des émotions et des sentiments par le cœur où se confondent le cœur-symbole et le cœur-organe. Les appellations différentes se poursuivent avec une « action désordonnée du cœur » (disorderly action of the heart) et une « asthénie neurocirculatoire » (neurocirculatory asthenia), selon Merskey (1991, cité par Van der Kolk et al., 1996).

À l’époque de la construction des chemins de fer, Charcot avait remarqué de semblables symptômes chez ses patients et patientes à l'hôpital la Salpêtrière de Paris. Il se consacra, ainsi que Pierre Janet et Sigmund Freud, à l'étude de la «névrose hystérique». Charcot fut le premier à décrire les problèmes de suggestibilité et les crises mémorables de dissociation résultant des expériences insoutenables subies par ses patients. Pendant que Charcot poussait Janet à étudier la nature de la dissociation et les souvenirs traumatiques, deux autres de ses disciples, Gilles de la Tourette et Joseph Babinski, se sont concentrés sur la suggestibilité hystérique. Lorsque Babinski prit la direction de l'Hôpital de la Salpêtrière à la suite de Charcot, un revirement se produisit avec le rejet de la thèse défendue par Charcot de l'origine organique de l'hystérie. Babinski insista plutôt sur le rôle de la simulation et de la suggestibilité dans l'étiologie de l'hystérie.

L'intérêt porté à la notion de trauma va s'accroître au cours de la Première Guerre mondiale qui fît des millions de victimes civiles et militaires. Selon Van der Kolk et al. (1996), la psychiatrie militaire s'intéressa d'abord au «choc des tranchées» (Shellshock) (Myers, 1940; Southard, 1919) causé par la terreur des bombardements d'artillerie et l'horreur de la boucherie des corps disloqués ou de la «névrose de guerre» (Grinker et Spiegel, 1943, 1945; Mott, 1919) ou à la «traumatophobie» (littéralement «peur des blessures», Hado, 1942) que l'on invoque pour justifier des condamnations et des exécutions pour «couardise en face de l'ennemi».

L'étude des «névroses traumatiques» s'est poursuivie sous des noms divers et peut-être plus réalistes «d'usure au combat» (battle fatigue) et de «secousse de combat» (battle shock) qui mettent l'accent sur les réactions de stress étudiées en physiologie par Hans Selye.

Les séquelles psychologiques graves présentées par les anciens combattants des États-Unis revenus massivement du Viêtnam en 1973 ont entrainé un regain d'intérêt pour la pathologie traumatique qui devint de plus en plus connue sous le nom de «trouble de stress post-traumatique» où les symptômes apparaissent bien après la survenue de l'événement traumatisant.

Burgess et Holstrom, avec «Rape trauma syndrom» (1974), ont mis en évidence les séquelles psychologiques et somatiques d'une autre sorte de traumatisme passée sous silence depuis l'abandon par Sigmund Freud lui-même de sa propre théorie de la séduction. Il s'agit du traumatisme à la suite d'un viol ou d'une agression sexuelle.

Avec la psychiatrie militaire, les études sur le traumatisme psychologique étaient d'abord centrées sur les hommes. Burgess et Holstrom, de l'hôpital Boston City View, ont décrit le «syndrome du traumatisme de viol» ("Rape trauma syndrom") faisant remarquer la similarité des cauchemars et du surgissement inopiné d'images terrifiantes chez les femmes victimes de viol et les anciens combattants qui souffrent de névroses traumatiques de guerre.

À la même époque, Kempes (1978) entreprenait ses travaux sur les enfants battus et ses recherches systématiques sur les effets de la violence familiale (Van der Kolk et al., 1996).

Aux États-Unis à la même époque, Horowitz (1978) proposait un modèle du syndrome de la réponse au stress (Stress Response Syndrom) fondé sur des expériences de psychothérapie avec des victimes d’événements ayant mis leur vie en danger.

L'influence, aux États-Unis, des pacifistes et des féministes a poussé à faire reconnaître les traumatismes résultant des violences civiles, familiales et sexuelles et a contribué à faire progresser les recherches dans ce domaine pour aboutir à une description rigoureuse et précise du TSPT (trouble de stress post-traumatique) et à son inscription en 1980 dans le DSM (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorder, 3e édition de American Psychiatric Association) et en 1992 à la Classification internationale des maladies (CIM), 10e édition de l'Organisation mondiale de la santé).

Finalement, le "trouble du stress post-traumatique" se présente en deux temps. Au premier temps est la blessure psychique (trauma) d'un fait physique inattendu et horrible qui cause une grande frayeur chez le sujet en situation d'impuissance à faire face à ce fait. Au deuxième temps est le retour, à certaines occasions, de cette souffrance du passé qui ne cesse pas d'être présente.

—

Le Traumatisme psychique

Source : Wikipedia

Méduse, Le Caravage (1592-1600).

Dans la mythologie grecque, le regard de Méduse pétrifiait d'effroi quiconque le croisait.
Cette métaphore est souvent utilisée par les psychanalystes pour évoquer l'effroi du traumatisme psychique.

Historique

Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques sont dus à un «choc» traumatique provoquant une dissociation de la conscience et dont le souvenir, du fait même, reste inconscient ou subconscient. Il pose là les bases de la théorie «traumatico-dissociative» des névroses qui sera développée par Pierre Janet, Joseph Breuer et Sigmund Freud. Ces derniers, entre 1888 et 1889, entreprennent de «retrouver» sous hypnose les souvenirs traumatiques de leur patients.

Pour Freud l'hystérie était la conséquence d'un traumatisme psychique, le plus souvent sexuel sous forme d'une "séduction" plus ou moins active et explicite d'un adulte envers un enfant [actes à caractère pédophile]. Ce dernier, souvent une fille, refoulait cet événement qui, à l'adolescence, manifestait une incidence sur la libido.
L'événement primaire était rappelé par un autre événement «d'apparence banal» à l'adolescence. C'est la disproportion de la réaction pour ce dernier et les symptômes hystériques s'y rattachant qui laissaient entendre une origine plus ancienne, infantile. (cf. «Le cas Dora», dans les Cinq Psychanalyses.

Par la suite, Freud abandonne cette théorie (sa "neurotica") et accorde un pouvoir traumatogène au psychisme ou plus précisément aux dérivés de l'inconscient.
On retrouve la question du traumatisme avec le texte «Au delà du principe de plaisir» (1920) où Freud reprend la question à partir de la névrose traumatique, des névroses de guerre et de la compulsion de répétition. C'est l'avènement de la deuxième topique. Le traumatisme est alors vu comme faisant effraction et débordant la capacité de liaison de l'appareil psychique qui forme un symptôme sous l'emprise de la répétition. Cette dernière est alors à la fois comme une résistance au progrès, au traitement (le patient semble répéter inlassablement ses souvenirs et vécus traumatiques) et comme une tentative de l'appareil psychique de reprendre une maîtrise ou une liaison.

Même si l'accent auparavant placé sur l'événement réel a été déplacé sur le psychisme, la psychanalyse est restée marquée par l'histoire des traumatismes. Sur ce point, les théories se sont développées (Sandor Ferenczi, etc.). Aujourd'hui, on reproche à Freud d'avoir caché des abus dont auraient été victimes plusieurs de ses patients (cf. Alice Miller). Mais le procès d'intention qui sous-tend ces critiques n'évacue pas un fait capital : l'aptitude du psychisme à produire des fantasmes inconscients qui sont traumatisants. C'est une révolution qui peine encore à être entendue. On préfère considérer que ce qui est traumatisant vient de l'extérieur et que tout ce qui vient de l'inconscient serait de l'ordre de l'imagination.

Dans quelles circonstances peut-on parler de traumatisme ?

Un traumatisme désigne une expérience de violence hors norme au cours de laquelle l’intégrité physique et psychique d’un individu ou d’un groupe a été menacée.
Lorsque que traumatisme désigne l'effet sur l'individu d'un événement, on parle d'événement traumatogène ou potentiellement traumatique. La notion de traumatisme psychique ne se réduit pas à cette conception factuelle. Par ailleurs, un même "événement" vécu par plusieurs personnes, pourra avoir des effets traumatiques très différents d'une personne à l'autre.
Pour avoir un effet potentiellement traumatique, l'événement doit représenter une menace pour l'intégrité de la personne, dépassant ses possibilités de réaction, survenant de manière soudaine et non anticipée, et s'accompagnant d'un sentiment de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, d'abandon.
La gamme des événements traumatogènes est donc large :
- Violence physique;
- Violence sexuelle;
- Catastrophe naturelle;
- Guerre;
- Découverte inopinée de cadavre;
- Exposition à des scènes de violence.
Et, plus généralement, dans tous les cas où une personne ne peut plus s'empêcher de penser à une situation qui l'a débordée émotionnellement.

Selon L. Terr, il y a deux catégories de traumatismes :

- Le traumatisme de type 1 se rapporte à un évènement unique, isolé, limité dans le temps (accident, catastrophe naturelle, agression physique, viol, deuil traumatique, etc.).
- Le traumatisme de type 2 correspond à une situation qui se répète : l’individu se trouve réexposé à un danger identique ou comparable (violences familiales, guerres, traumatismes secondaires des professionnels de l’aide, etc.).

Psychopathologie

La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles :

- Pour le courant psychanalytique, tout se passe comme si le sujet victime d'un évènement traumatisant ne pouvait rattacher celui-ci à la chaîne signifiante. Lors du traumatisme, le "réel de la mort" (François Lebigot) c'est-à-dire une image de sa propre mort jusque-là inimaginable, fait effraction dans le psychisme du sujet.

- Selon les théoriciens de l’EMDR les pathologies d’origine traumatiques doivent être considérées sur un plan psychoneurologique. Elles n'apparaissent plus seulement sur un plan sémantique, comme dues à la confrontation du sujet au "réel de la mort", mais dépendantes d'un processus neurologique. Ce processus oppose un principe de survie et un principe de traitement de l’information. Pour simplifier on peut dire que celle-ci durant la phase de relâchement parasympathique passe d’une zone de stockage provisoire (l’hippocampe) à une zone de stockage à long terme (le cortex cérébral). Mais quand une victime d’un traumatisme relâche son contrôle elle revit l'événement et elle se sent de nouveau en danger, ce qui stoppe aussitôt le processus de traitement. L’information reste donc en l'état et se présente sans cesse à la conscience (Roques, 2004).

Selon Roques (2007) il faut rajouter encore toutes sortes de traumatismes qui ne mettent pas en danger de mort physique une personne (le sujet ou un tiers), mais son narcissisme, son estime de soi. De fait, le traumatisme psychique ne peut se comprendre que dans la relativité, par rapport à un cadre narcissique social dans lequel le sujet se reconnaît. Il est nécessaire alors de compléter le modèle classique par des concepts faisant intervenir des états du moi et une théorie des réseaux de mémoires. Ainsi peuvent être expliqués des phénomènes dissociatifs de fragmentation du « Moi ».
Pour le courant de la psychologie humaniste qui a émergé aux États-Unis après la Seconde guerre mondiale (Eric Berne, Carl Rogers, Milton Erickson, Fritz Perls), le traumatisme est rattaché à la souffrance psychique de l'individu (occasionnée par un évènement violent). Le traumatisme peut avoir des origines diverses (guerre, accident, maltraitance, abus, chocs divers.....), il peut être verbalisable ou non selon le stade de développement de l'individu (ex: les traumatismes chez le fœtus), et il peut être conscient ou non (du fait des mécanismes d'amnésie ou refoulement).

Pour les théoriciens des troubles de la personnalité multiple, maintenant appelés troubles dissociatifs de l'identité, ces derniers sont dus à de graves traumatismes subis durant l'enfance, plus exactement aux dissociations provoquées par ces traumatismes. Impuissant, paralysé par la douleur et la honte, l'enfant n'aurait eu d'autre recours que de dissocier l'événement traumatique du reste du psychisme.

Conséquences des traumatismes psychiques

Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, des troubles peuvent apparaître de manière transitoire ou durable.

Manifestations immédiates

Pendant l’évènement traumatique, le corps réagit: c’est la réaction très courte d’immobilité ou « freezing » du système parasympathique, puis celle de fuite/combat du système sympathique (accélération du cœur, de la respiration).
Une fois l’événement terminé, survient la phase de réaction du stress aigu (agitation, angoisse, souvenirs intrusifs, absence d’émotions, etc.). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique.

Manifestations post-immédiates

L’évènement traumatique peut être vécu comme :
- une vague de stress aigu.
- un choc ou chaos émotionnel.
- un sentiment d’impuissance.
- une grande confusion, une perte de repères.
- un deuil impossible.
- une crise de sens dans la vie.

Manifestations différées

Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l’hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), les souvenirs récurrents intrusifs, la dissociation (détachement) et l’évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l’état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d’autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil, etc.).

Séquelles et interventions thérapeutiques

Parfois il faut intervenir rapidement pour éviter le développement d'une névrose traumatique (ou PTSD pour les DSM) marquée par une chronicisation des symptômes liés au choc psychique.
C'est à partir d'un débriefing que le sujet peut se repositionner clairement dans une situation où il a été objectalisé. L'on pourra toutefois envisager un traitement plus approfondi, visant à déterminer si le sujet se trouve dans une situation traumatisante de type exceptionnelle ou s'il connaît un état de décompensation. Le débriefing est une technique d'entretien thérapeutique qui se fait après un certain laps de temps après l'évènement violent : 24 à 72 heures ou plus pour les traumas de type 1 (évènement unique) parfois plusieurs années après pour les traumas de type 2 (évènements multiples et répétés de type maltraitance).

Le débriefing psychologique se pratique sur des personnes volontaires, en groupe ou individuellement, après tout évènement traumatisant. Toutefois, les études (Méta-étude de Nathalie Prieto, 2004) sur le débriefing (psychologie) incitent à la prudence quant à ce type d'approche si elle est mal indiquée ou maladroitement menée, ce qui paraît être souvent le cas.

L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004 par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) et les thérapies psychodynamiques brèves (d'inspiration psychanalytique) font la preuve de leur efficacité, avec une efficacité supérieure pour les TCC1.
Pour mémoire on peut également rappeler l’utilité de l’hypnose, hélas souvent difficile à mettre en œuvre.

Bibliographie

Sigmund Freud : "Au delà du principe de plaisir" in Essais de psychanalyse, Payot- Poche, 2004.
Sandor Ferenczi Le traumatisme , Ed.: Payot, 2006.
Sandor Ferenczi : Confusion de langue entre les adultes et l'enfant suivi de Le rêve du nourrisson savant et d'extraits du journal clinique, Ed: Payot, poche, 2004.
Caroline Garland (Sous la direction de): Comprendre le traumatisme, Hublot, 2001.
Claude Barrois : Les névroses traumatiques: Le psychothérapeute face aux détresses des chocs psychiques, Ed.: Dunod; 1998.
François Lebigot: Traiter les traumatismes psychiques. Clinique et prise en charge Ed.: Dunod, 2005.
Didier Fassin & Richard Rechtman, L'empire du traumatisme. Enquête sur la condition de victime. Paris, Flammarion, 2007.
François Lebigot et coll. : Victimologie-Criminologie Approches cliniques : Tome 5, Situation d'urgence, situation de crise, clinique du traumatisme immédiat, Ed: Champ Social, 2005.
Michel de Clercq, François Lebigot : Les traumatismes psychiques, Editions Masson, 2001.
Françoise Brette, Sylvie Dreyfus, Thierry Bokanowski, Claude Janin, Robert Asséo, Joyce McDougall ,Janine Altounian : Le traumatisme psychique : Organisation et désorganisation, Ed.: PUF monographie de la Revue française de psychanalyse , 2005.
«Victimes», N° spécial de l'Evolution psychiatrique.
Gisela Perren-Klingler, Maux en mots, Institut Psychotrauma.

Roques, J., Guérir avec l'EMDR - Traitements - Théorie - Témoignages, le Seuil, janvier 2007.

Définition de l'EMDR par Jacques Roques :

L'EMDR est un sigle américain qui veut dire "Eye Movement Desensitization and Reprocessing", soit en français Mouvement des yeux, Désensibilisation et Retraitement (de l’information). C’est une très grande découverte faite en 1987 aux Etats-Unis dans le domaine des psychothérapies, par une américaine, Francine Shapiro. Cette psychologue est aujourd’hui membre du Mental Research Institute de Palo Alto. Elle a obtenu en 1994, pour sa découverte, l’un des plus grands prix scientifiques des USA : the Award for Distinguished Scientific Achievement in Psychology. En juin 2002, Francine Shapiro a reçu la plus prestigieuse distinction : le Prix Sigmund Freud décerné à la fois par l’Association Mondiale de Psychothérapie et par la ville de Vienne.

Shapiro, Francine, Des yeux pour guérir, Éd. du Seuil, 2005.
Collectif : «Victimes... et après», in revue Le Coq Héron, n ° 195, Ed. Erès, 2009.
Collectif : «Résilience et rémanence des traumatismes», in Le Coq-Héron, n ° 181, Ed. Erès, 2005.
Vaiva et al. : Psychotraumatismes : prise en charge et traitements, Masson, 2005.

*

Les cauchemars post-traumatiques

Par Jean Cottraux

Aucun film n'a mieux restitué l'état de «stress post-traumatique» qu'Apocalypse Now, de Francis Ford Coppola. Ce film illustre le fait qu'un événement qui met enjeu l'imminence de la mort suffit à plonger durablement une personne, jusqu'alors sans problèmes, dans un monde irréel où elle revivra, en rêve autant qu'en état de veille, la situation traumatique.

Dans la première séquence du film, des accords de guitare évoquent le bruit des pales d'hélicoptères que l'on voit défiler sur fond de jungle en flammes. Ces accords se superposent au bruit des pales d'un ventilateur qui tourne, accroché au plafond d'une chambre où un officier dort. Il fait un cauchemar, déclenché par le bruit de l'appareil. L'officier rêve à des images de guerre, il s'agite et s'éveille. Il se met à lutter contre sa propre image dans le miroir et se blesse en le cassant.

L'horreur qu'évoque ce film reste néanmoins en dessous de la réalité. Des études épidémiologiques montrent que le stress post-traumatique pourrait atteindre de 1% à 7% de la population civile en temps de guerre, 15% des militaires présents sur le terrain, quelque 50% des prisonniers de guerre et plus de 75% des victimes de viol.

Il peut aussi résulter d'événements traumatiques inhabituels : catastrophes naturelles, accidents d'avion ou de voiture, violences sexuelles, prises d'otage...

C'est surtout l'intensité, l'imprévisibilité des événements qui entraînent le développement du stress post-traumatique chronique et l'apparition de cauchemars répétitifs. Ces événements ont pour caractéristique de mettre le sujet de manière inopinée en face de sa mort sans qu'il soit possible de s'en échapper ou de contrôler en quoi que ce soit l'événement.

Le stress post-traumatique est qualifié d'aigu lorsqu'il suit le choc traumatique pendant une durée minimum de trois mois. On le considère comme chronique s'il dure au-delà. On parle de stress post-traumatique différé s'il apparaît six mois après le trauma (le délai entre le trauma initial et le stress post-traumatique peut être très long).

Les cauchemars récurrents apparaissent systématiquement dans les situations de stress post-traumatique. L'événement traumatique est sans cesse revécu. Cependant un cauchemar donné n'est pas nécessairement lié à une situation traumatique particulière. La durée de la "phase paradoxale" du sommeil est diminuée en cas de stress aigu, c'est-à-dire dans la période succédant immédiatement au traumatisme.

Plusieurs travaux expérimentaux, effectués chez l'animal, ont montré que le stress aigu par immobilisation forcée avait pour conséquence de supprimer ou de réduire significativement la durée du "sommeil paradoxal" [état de rêve]. Il se contracte alors une dette de sommeil-R qui se traduit, secondairement, par un rebond de ce type de sommeil dans les suites du traumatisme.

Il est donc possible, comme le souligne Michel Jouvet dans son ouvrage Le Sommeil et les rêves, paru en 1992, que le rebond de sommeil-R soit un mécanisme de régulation destiné à rétablir les circuits corticaux altérés par une situation de contrainte imposée (le stress aigu).

Il faut évidemment extrapoler avec prudence ces résultats expérimentaux à la clinique humaine. Mais l'on doit constater que le sommeil-R augmente lors du stress chronique.

Des études, celles de Thomas A. Mellman et ses collaborateurs, en 1995, ont montré que les vétérans victimes de stress post-traumatique chronique se réveillent après une période intense de sommeil-R avec des sursauts et des crises d'angoisse suivis de récits de cauchemar.

D'autres anomalies biologiques apparaissent dans le stress post-traumatique, en particulier une activité du système noradrénergique, responsable de l'anxiété et une activation du système hypothalamo-hypohyso-surrénalien, qui peuvent expliquer les troubles psychiques de la mémoire et peut-être aussi du rêve, et enfin des sécrétions d'endorphines qui peuvent expliquer l'atténuation des émotions.

Malgré ces modifications neurobiologiques, les thérapies cognitivo-comportementales interviennent favorablement sur le cauchemar. Ceci peut être fait à travers la répétition des cauchemars en imagination pendant des périodes prolongées avec l'aide d'un psychologue. Cette réexposition a un triple but. Tout d'abord aboutir à l'habituation des réponses émotionnelles qui perdent de leur intensité par leur répétition guidée. Ensuite permettre la distanciation et la maîtrise face à des images qui surviennent involontairement. Enfin, permettre l'expression d'émotions en rétention (abréaction) et qui entraînent l'aplatissement de la vie affective.

Par exemple, il est fréquent de trouver un gel émotionnel total après un viol. Toutes les émotions sexuelles sont bannies qu'elles soient positives ou négatives, car elles sont associées à la violence. Le fait d'utiliser le cauchemar pour relancer la vie émotionnelle peut dégeler celle-ci. Donner une issue triomphante au cauchemar ou autoriser des images de vengeance est également une méthode qui aide les patients à se distancier de leur trauma et à réécrire le scénario dont ils ont été les jouets. Finalement le sujet doit passer du rôle passif de la victime à celui du héros qui a su traverser une situation difficile.

Jean Cottraux est psychiatre des hôpitaux, chargé de cours à l'université de Lyon-1
Source de l'article : Science et Avenir, Hors-Série, «Le Rêve»

-

La névrose traumatique (Post Traumatic Stress Disorder),

une dimension psychologique des séquelles d’un conflit

Par Matthieu Ollagnon

Il est considéré comme acquis que la guerre laisse des séquelles psychologiques importantes. Ce qui l’est moins, et commence à faire son chemin dans les institutions, est que ces séquelles, et le mécanisme de déstabilisation psychologique qui les provoque, commencent à être comprises et à pouvoir être prise en charge. Il existe donc des moyens et des voies permettant d’écouter la parole des victimes, de reconnaître et de soulager une souffrance souvent difficile à formuler.
Nous ne pouvons présenter ici l’ensemble des séquelles psychologiques générées par une guerre. Certaines, encore peu étudiées, semblent plus relever d’une sorte de dérèglement social, d’autres sont si obscures que leur étude en est encore au stade de la supposition.

Au milieu de cet océan d’inconnues, pourtant, un type particulier de souffrance psychique commence à être appréhendé avec efficacité : celui que l’on nomme névrose traumatique ou, selon les langues, PTSD (Post Traumatic Stress Disorder).
Dès que l’on rentre dans les frontières du psychisme, il est très facile de se perdre, et c’est pour cela que je vais présenter le concept de névrose traumatique en plusieurs temps :

- Le «pourquoi» : pourquoi l’esprit humain peut-il souffrir après une guerre ou un évènement traumatisant, alors même que celui-ci est terminé.

- Le «comment» : au vu de ce que l’on sait, comment a lieu la naissance de la névrose traumatique.

- Le «quoi» : que voit-on, quels sont les symptômes connus ? L’évolution et les implications : une névrose traumatique évolue dans le temps, et surtout à des effets sur l’entourage et la vie de la personne, quelles sont-elles ?

La prise en charge : que sait-on faire, et qui fait quoi, pour tenter de soigner et de prendre en charge les névroses traumatiques ?

Ce que cela implique : d’une manière plus large, penser qu’il existe des névroses traumatiques, et que le psychisme n’est plus un aspect totalement inconnu de la guerre a des conséquences dans notre façon d’appréhender le problème. Quelles sont-elles ?

1°) Le pourquoi.

Preuve s’il en est que l’être humain est calibré pour la vie, nous ne disposons pas dans notre appareil psychique de représentation de la mort. Cela ne veut pas dire que nous ne connaissions pas le concept de «mort», mais nous ne l’appréhendons que d’une manière intellectuelle. Il n’a pas de réalité pour l’esprit. Ceci nécessite d’être expliqué.

Quand nous pensons au concept d’ «eau» , celui-ci va évoquer un goût, des odeurs, ramener à la surface toute une série de souvenirs, lesquels vont se connecter avec d’autres. Par exemple, en pensant «eau», peut-être allez vous penser à une fontaine en bas de chez vous, ou une rivière, et en même temps à sa température, aux évènements qui ont eut lieu à proximité, aux fois où vous avez eu soif et aux sensations que cela procure. De même, l’idée d’eau, outre tous ces souvenirs «charnels», est chargée de multiples symboles qui prennent place dans votre système mental. C’est-à-dire que le concept d’«eau» est chargé de réalités et de souvenirs, et surtout qu’il se connecte avec notre monde mental, nos représentations, qu’il a une place dans la cohérence de votre esprit. A ce titre, vous pouvez donc avoir un souvenir de l’eau, l’«archiver» , le connecter au reste presque inconsciemment, il ne remet pas en cause notre équilibre psychique.

Notre propre mort, maintenant, pose un problème particulier : notre esprit ne peut l’appréhender autrement que comme un concept purement intellectuel. Nous ne sommes jamais morts auparavant, nous ne savons pas ce que c’est, et demander à notre esprit de se représenter comme inerte revient à demander à la pensée de se représenter l’absence de pensée. C’est impossible, rien qu’en pensant que nous ne pensons pas, nous pensons. S’interroger sur de telles considérations peut paraître un peu futile dans un contexte de construction de la paix, c’est pourtant sur des logiques de cet ordre là que repose en grande partie la névrose traumatique.

Comme le montre l’exemple du concept d’«eau» , notre système psychique, fonctionne alors comme un tout à peu près homogène, où souvenirs, concepts et émotions se lient les uns aux autres, se recouvrent, pour donner un esprit humain cohérent et dynamique.

L’expérience de la mort, de sa propre mort, est alors extrêmement difficile à «digérer» puisqu’elle ne se lie à rien. Plus encore, comme elle engage tout l’individu, dans son existence même, elle ne permet aucun recul, aucune prise de distance. On ne peut en faire un simple concept quand elle s’impose à l’individu comme une réalité, totale et effroyable, qu’il ne peut reléguer au fond de son esprit. Ceci tient au fait que le réel est médiatisé, qu’il est intégré par l’esprit à l’aide de toute une série de filtres, et surtout qu’il est connecté au reste du système psychique.

L’expérience traumatisante, en ne se connectant à rien, en ne pouvant être connectée, puisqu’elle ne peut être «pensée», «organisée» , remet en cause l’ensemble de ce système. Elle s’y promène sans s’accrocher à rien, elle est une intrusion perçue comme étrangère : c’est un ressenti pur. Ce que l’on sait de l’expérience du trauma va mieux permettre de comprendre ce processus.

2°) Le comment.

La névrose traumatique survient à la faveur d’un évènement terrorisant, d’un contact avec la mort, sa réalité et son image. De ce moment particulier, nous pouvons retenir deux aspects :

- Que ce moment de contact avec la mort est un moment d’effroi, de peur pure, de contact avec une réalité totalement autre, imprévue et imprévisible. Cette dimension d’imprévu et l’absence de médiation de la réalité terrorisante est grandement à la source de la névrose. Il est suivi d’un état passager de sidération (une sorte d’état de choc).

- Que cette réalité, l’individu ne peut pas la filtrer. Elle ne correspond à rien de ce qui constitue son psychisme : elle lui est complètement hétérogène. Les filtres dont nous disposons pour trier le réel ne sont absolument pas opératoires pour trier sa propre mort : ils sautent, laissant l’individu sans défense.

De ce moment d’effroi, la plupart des psychiatres relatent qu’il est vécu comme une effraction. C’est-à-dire que cette réalité, à laquelle l’individu est confronté, est si impossible à filtrer qu’elle pénètre immédiatement aux tréfonds du psychisme. Ce faisant, elle bouscule toute la construction psychique de l’individu mais, pire que cela, elle en empêche la reconstruction. Elle est une modification radicale de l’identité de la personne : en effet, cette expérience est en elle, mais sans pouvoir être intégrée, elle remet en cause tout ce qu’elle est.

En effet, étant totalement étrangère à toute représentation, ne se liant à rien, elle ne peut devenir souvenir, ne peut être digérée. A la différence de l’exemple de l’eau, elle n’évoque qu’elle-même. Et ne pouvant devenir souvenir, elle reste dans le psychisme comme étant un éternel présent, occasionnant par-là ce que l’on appelle le syndrome de répétition traumatique (S.R.T.).

Le S.R.T. est le retour à la conscience, n’importe quand et n’importe où, de l’événement traumatisant. Celui-ci, donc, ne retourne jamais au passé et, de plus, s’impose à la conscience de la victime à l’occasion des réminiscences, cassant ainsi le rapport au temps. C’est alors pour le traumatisé l’occasion d’un long processus durant lequel le traumatisme va prendre une dimension sociale et durable qui dépasse le simple moment d’effroi.

3°) La névrose traumatique à long terme et le deuxième trauma.

En effet, la survenue du S.R.T. n’est qu’un élément au sein d’un long processus de développement de la névrose traumatique qui, d’une affection psychique individuelle, va peu à peu influer sur la vie sociale de la personne et de ses proches. Deux points, qui sont intimement liés, paraissent fondamentaux :

- L’incommunicabilité de l’expérience. Etant hors des représentations humaines et totalement du domaine du ressenti, cette expérience ne peut être communiquée, tant aux autres, qu’à soi (c’est à dire qu’on ne peut prendre du recul, n’ayant ni les mots ni les concepts).

- Le deuxième traumatisme. De fait, le fossé est tel entre l’énormité de l’expérience pour la victime et l’impossibilité qu’elle a d’en faire-part correctement, que ses rapports avec son entourage se dégradent le plus souvent. C’est là l’occasion de ce que l’on appelle le deuxième trauma : alors que la souffrance de l’individu est immense, il se trouve isolé par rapport à ses proches qui ne voient quasiment rien (sinon un changement de caractère).

Outre ces deux développements, toute une série de symptômes est liée à la névrose traumatique. En prenant le décompte de F. Lebigot : «état anxieux, dépressif (60% des cas), troubles des conduites : conduites suicidaires, parfois très impulsives, prises élevées d’alcool, de toxiques, de psychotropes, conduites délinquantielles, passages à l’acte agressifs, voire meurtriers; des manifestations psychosomatiques ou des maladies qui peuvent évoluer vers la mort» . Le même auteur note une évolution fréquente de la maladie vers l’exclusion sociale, le sujet ne pouvant plus gérer le trauma et le système de relation entretenu avec ses proches se désagrégeant progressivement.

Un dernier symptôme, que j’ai volontairement séparé des précédents est particulièrement intéressant : «Des modifications caractérielles : irritabilité, agressivité, repli sur soi, etc., vécues douloureusement («Je ne suis plus comme avant»)». Cette irruption, cette effraction, et la logique qui se met alors en place semblent créer une modification de la personnalité, une évolution de son identité dont le sujet se rend compte mais qui lui échappe totalement dans son fonctionnement.

La «saveur» générale de ces symptômes, et la nature de la névrose traumatique, Jorge Semprun l’a exprimée ainsi : « […] La mort n’est pas une chose que nous aurions frôlée, côtoyée, dont nous aurions réchappé, comme d’un accident dont on serait sorti indemne. Nous l’avons vécue… Nous ne sommes pas des rescapés mais des revenants. ». Que retenir de ces mots, ainsi que de la pratique clinique ? Que la névrose traumatique est, pour ceux qui la subissent, quasiment une extraction du genre humain.

4°) La prise en charge.

Les névroses traumatiques ont bénéficiées de tentatives de prise en charge depuis la première guerre mondiale. A l’époque, c’était leur aspect le plus spectaculaire, le «shell shock» (explosion d’un obus), qui avait fait l’objet de la majorité des soins et théories, en particulier par Sigmund Freud. Depuis, l’évolution du format des guerres et de l’intérêt des praticiens ont amené à complexifier ces approches et à s’intéresser aux civils qui sont, semble-t-il, plus facilement touchés que les militaires (du fait que le militaire est le plus souvent concentré sur sa mission, concentration qui peut lui épargner le choc traumatique).

Ces recherches ont longtemps été menées par les divers services de santé des armées mais, depuis quelques années, les O.N.G. d’urgence et post-urgence ont commencé à employer ces méthodes et à investir le champ psychologique.

Outre la prise en charge médicamenteuse, c’est par le dialogue avec un thérapeute, et un accent particulier mis sur le fait de retisser une chaîne de sens entre l’avant et l’après que peut être réduit l’impact du traumatisme sur la personne. Il semblerait en effet, qu’évoquer le traumatisme lui-même, par nature ineffable, ne conduise qu’à le rendre plus dur et indigeste. Le geste du praticien est donc salvateur dans la mesure où, grâce à un lien interpersonnel, il peut contribuer à réinsérer la victime dans la communauté et le temps de l’humanité.

Ceci dit, l’objet de cette fiche n’est cependant pas de prendre la place des praticiens et de leur expertise, mais simplement de dire que ces souffrances, qui sont souvent non-dites, sont connues, que d’autres peuvent les comprendre et qu’elles peuvent être prises en charge. A ce titre des O.N.G. comme Médecins sans Frontières possèdent une expertise de terrain importante dans ce domaine.

5°) Les implications pour la construction de la paix.

Dans l’optique d’une meilleure compréhension des enjeux de la construction de la paix, la découverte puis la prise en charge des névroses traumatiques ouvrent des horizons qui vont plus loin que la simple psychologie :

Tout d’abord, elle démontre, si cela était nécessaire, l’importance, outre celle des facteurs «objectifs» (économie, géostratégiques,…) de facteurs psychologiques et, plus largement, immatériels et ne procédant pas de calculs rationnels.

D’autre part, en particulier par la compréhension du « deuxième trauma » et des développements de la névrose traumatique, la dimension sociale du traumatisme de guerre apparaît comme évidente. En effet, un traumatisme peut être un facteur profond de déstabilisation familiale. Etendu à un village, une région, un pays, c’est un phénomène social qui peut nécessiter une prise en charge considérable.

La puissance déstabilisatrice de la névrose traumatique apparaît donc particulièrement importante et, plus encore, comme particulièrement dangereuse, en ceci qu’elle tient à un contact avec une réalité pour laquelle nous n’avons pas de mots. Que cette réalité soit prise en compte est donc un pas important dans la direction de la construction de la paix.
Notes :

Bibliographie

CROCQ Louis, Les traumatismes psychiques de guerre, Edition Odile Jacob, Paris, 1999.

SEMPRUN, Jorge, L’écriture ou la vie, Gallimard, Paris, 1994, pp. 98-99. Cité par T. Baubet et M. R. Moro in BAUBET, Thierry, MORO, Marie Rose, Trauma et cultures, L’Autre – Cliniques, cultures et sociétés, Ed. La Pensée Sauvage, Paris, 2000, Volume 1, n ° 3, p. 405.

LEBIGOT, François, «Le traumatisme psychique : ses conséquences dans la clinique, communication – société de médecine légale – séance du 10 janvier 2000», publiée dans le Journal de Médecine Légale – Droit Médical, 2000, vol. 43, n° 4, pp. 347-350

*

Les guerres au XX ème et début du XXI ème siècle

Source Wikipedia

La Première Guerre mondiale :

Celle qui devait être pour les pacifistes «la der des ders», c'est-à-dire la «dernière des dernières (guerres)» !

La Première Guerre mondiale est un conflit militaire qui s'est principalement déroulé en Europe de 1914 à 1918. Un des évènements marquants du XXe siècle, cette guerre (parfois qualifiée de totale) a atteint une échelle et une intensité inconnues jusqu'alors. Elle a mis en jeu plus de soldats, provoqué plus de décès et causé plus de destructions matérielles que toute autre guerre antérieure.
Plus de 60 millions de soldats y ont pris part. Pendant cette guerre, environ 10 millions de personnes sont mortes et environ 20 millions sont devenues invalides.

La Seconde Guerre mondiale

La Deuxième guerre mondiale est un conflit armé à l'échelle planétaire qui dura de septembre 1939 à septembre 1945.
Elle constitue le conflit armé le plus vaste que l’humanité ait connu, mobilisant plus de 100 millions de combattants de 61 nations, déployant les hostilités sur quelque 22 millions de km², et tuant environ 62 millions de personnes, dont une majorité de civils.

La guerre d’Indochine

Elle s'est déroulée de 1946 à 1954 en Indochine française et a opposé les forces du Corps expéditionnaire français en Extrême-Orient (CEFEO), soutenues à partir de 1949 (victoire communiste en Chine) et surtout 1950 (guerre de Corée) par les États-Unis, aux forces du Viêt Minh (Front de l'indépendance du Vietnam) nationaliste et communiste, soutenu par la Chine (à partir de 1949) et l'Union soviétique. Elle s'est conclue par la victoire du Viêt Minh, sous la conduite d'H? Chí Minh. Celle-ci coïncide sensiblement avec le début de la guerre d'Algérie, qui durera huit ans elle aussi, et qui a peut-être été encouragée par cette défaite coloniale de la France.
Elle est la première d'une suite de trois guerres qui se sont déroulées sur les territoires de l'ancienne Indochine française : elle a été suivie par la guerre du Viêt Nam, puis par la guerre sino-vietnamienne. Ces deux derniers conflits sont parfois appelés, respectivement, 2e et 3e guerres d’Indochine.

La guerre du Viêt Nam

Aussi appelée Deuxième guerre d'Indochine, la guerre du Viêt Nam est une guerre qui a opposé de 1959 à 1975, d'une part la République démocratique du Viêt Nam (ou Nord-Vietnam) et son armée populaire vietnamienne — soutenue matériellement par le bloc de l'Est et la Chine — et le Front national pour la libération du Viêt Nam (ou Viet Cong), face à, d'autre part, la République du Viêt Nam (ou Sud-Vietnam), militairement soutenue par l'armée des États-Unis à partir de 1964, à la suite des incidents du golfe du Tonkin appuyé par plusieurs alliés (Australie, Corée du Sud, Thaïlande, Philippines).

Après quinze ans de combats (entre 1957 et 1972) et un lourd bilan humain, l’intervention directe et massive des États-Unis prit fin avec la signature des accords de paix de Paris en 1973. Les combats entre forces viêtnamiennes s'achevèrent avec la chute de Saïgon, capitale de la RVN, le 30 avril 1975. Après la victoire de la RDVN, les deux Viêt Nam furent unis conformément aux buts du FNL pour former l'actuelle République socialiste du Viêt Nam, dotée d'un gouvernement composé essentiellement du parti communiste et basé à Hanoï, jusqu'alors capitale de la RDVN.

Côté américain, cette guerre marqua toute une génération et dégrada considérablement l'image du pays. Considérée comme la première défaite militaire de l'histoire des États-Unis, cette guerre impliqua plus de 3,5 millions de jeunes américains envoyés au front entre 1965 et 1972. Parmi les cinéastes influençant cette image figurent en autres Stanley Kubrick, Francis Ford Coppola et Oliver Stone, vétéran du Viêt Nam qui réalisera une trilogie sur ce conflit avec les films Platoon, Né un 4 juillet et Entre Ciel et Terre.

Des millions de Vietnamiens sont morts des conséquences de la guerre du Viêt Nam. Les registres officiels sont difficilement consultables, quand ils existent, et nombreux parmi les tués furent littéralement déchiquetés par les bombardements. Il est ainsi très difficile de s'accorder exactement sur ce qui doit compter comme « victime de guerre du Viêt Nam » ; des gens sont encore aujourd'hui tués par des munitions non explosées et des mines, particulièrement les bombes à sous-munitions. Les effets sur l'environnement des agents chimiques, tels que l'agent orange qui était un défoliant très utilisé par les Américains, ainsi que les problèmes sociaux colossaux causés par la dévastation du pays après tant de morts ont certainement réduit la durée de vie de beaucoup de survivants. Par ailleurs, la contamination d'une partie de sols entraine aujourd'hui encore de graves problèmes de santé (malformations à la naissance, hypertrophie, rachitisme, cancer des poumons et de la prostate, maladies de la peau, du cerveau et des systèmes nerveux, respiratoire et circulatoire, cécité, diverses anomalies à la naissance) surtout dans les campagnes.

Les estimations de pertes les plus basses, basées sur les déclarations (à présent reprises) du Nord Viêt Nam étaient autour de 1,5 million de Vietnamiens tués. Le Viêt Nam a annoncé le 3 avril 1995 qu'un total d'un million de combattants communistes vietnamiens et quatre millions de civils avaient été tués durant la guerre. La validité de ces chiffres n'a généralement pas été contestée.
Les pertes du Sud Viêt Nam sont estimées à 255 000 militaires et 430 000 civils tués, dont 80 000 en 1974, soit plus que toute autre année de guerre, alors que les forces américaines avaient été évacuées.
Le bilan pour les forces armées américaine est estimé à 58 217 soldats tués et 303 635 blessés pour un total de 8 744 000 militaires ayant participé à un moment ou a un autre ce conflit.
Le nombre de morts à partir de 1965 jusqu'à la fin du conflit au Viêt Nam se situerait au-delà de trois millions.

La guerre d'Algérie

La guerre d'Algérie se déroule de 1954 à 1962 et débouche sur l'indépendance de l'Algérie, d'abord colonie française de 1842 à 1848, puis partie intégrante du territoire de la République française comme départements d'Outre mer.
La doctrine de la guerre révolutionnaire, mettant en œuvre l'arme psychologique est rejetée par le commandement. La guerre d'Algérie oppose l'armée française, faisant cohabiter commandos de troupes d'élite (parachutistes, légionnaires), goums marocains (jusqu'à leur dissolution en avril 1956), forces de maintien de l'ordre (gardes mobiles, Compagnie républicaine de sécurité (CRS)), appelés du contingent et supplétifs indigènes (harkis, moghaznis) aux troupes indépendantistes de l'Armée de libération nationale (ALN), branche armée du Front de libération nationale (FLN) d'encadrement politico-administratif (Conseil national de la révolution). Elle se double d'une guerre civile et idéologique à l'intérieur des deux communautés, donnant lieu à des vagues successives d'attentats, assassinats et massacres sur les deux rives de la Méditerranée.
Côté indépendantiste, elle se traduit par une lutte de pouvoir qui voit poindre la victoire du FLN sur les partis algériens rivaux, notamment le Mouvement national algérien (MNA) et par une campagne de répression contre les harkis soutenant le statu quo du rattachement de l'Algérie à la République française.
Par ailleurs, elle suscite côté français l'affrontement entre une minorité active hostile à sa poursuite (mouvement pacifiste), une seconde favorable à la révolution (les « porteurs de valises»), et une troisième ralliée au slogan de l'«Algérie française» (Front Algérie Française, Jeune Nation, Organisation armée secrète (OAS)).
Cette guerre s'achève à la fois sur la proclamation de l'indépendance de l'Algérie le 5 juillet 1962 lors d'une allocution télévisée du général de Gaulle, suite au référendum d'autodétermination du 1er juillet prévu par les accords d'Évian du 18 mars 1962, sur la naissance de la République algérienne le 25 septembre, sur l'exode des Pieds-Noirs (au nombre d'un million) et sur le sort tragique des harkis.
L'histoire de cette guerre conserve de nombreux aspects inconnus, les archives de cette époque étant loin d'être toutes accessibles.

La guerre d'Irak (non terminée)

La guerre d'Irak, également connue sous le nom de la troisième guerre du Golfe ou de l'occupation de l'Irak, a débuté le 20 mars 2003 avec l'invasion de l'Irak (dite « opération Iraqi Freedom ») par la coalition menée par les États-Unis contre le parti Baas de Saddam Hussein. Le président George W. Bush a officiellement déclaré son achèvement le 1er mai 2003, sous la bannière Mission accomplie. L'invasion a conduit à la défaite rapide de l'armée irakienne, et à la capture et l'exécution de Saddam Hussein. La coalition et l'Irak occupé ont tenté d'établir un nouveau gouvernement démocratique. Toutefois, la violence contre les forces de la coalition ont rapidement conduit à une guerre asymétrique entre les insurgés, l'armée américaine et le nouveau gouvernement irakien.
En janvier 2010, Iraq Body Count, qui fonde son analyse sur des données publiées dans les médias1, estime que 95 158 à 103 819 civils irakiens sont morts dans les violences, constituées essentiellement d'attentats, et au moins 250 000 civils irakiens auraient été blessés, auxquels il faut ajouter 4 374 morts (selon Globalsecurity) et 31 633 blessés dans les rangs américains (4 692 morts pour l'ensemble des troupes de la coalition) et plus de 36 000 blessés du côté de la coalition, les morts des sociétés militaires privées3, et parmi les combattants irakiens (armée irakienne et insurgés).
La guerre a provoqué l’exode d’au moins deux millions d’Irakiens, réfugiés à l’étranger depuis 2003 (principalement en Syrie et en Jordanie, mais également en Europe et aux USA). Le site National priorities estime à plus de 716 milliards de dollars le coût de la guerre.
La guerre d'Irak est la seconde guerre du xxie siècle après celle d’Afghanistan caractérisée par la doctrine Bush de guerre préventive et concernant ce que certains appellent le nouvel empire américain. Cette guerre intervient dans la Global War On Terrorism (GWOT) que George W. Bush a initiée en réponse aux attentats du 11 septembre 2001.

La guerre d'Afghanistan (non terminée)

La seconde guerre d 'Afghanistan de l'histoire contemporaine oppose d'abord, en octobre et novembre 2001, les États-Unis, avec la contribution militaire de l'Alliance du Nord et d'autres nations occidentales (Royaume-Uni, France, Canada…), au régime taliban. Cette guerre s'inscrit dans la «guerre contre le terrorisme» déclarée par l'administration Bush suite aux attentats du 11 septembre 2001 à New York et Washington. Le but de l'invasion était de capturer Oussama Ben Laden, détruire l'organisation Al Qaïda qui possédait des bases dans le pays avec la bénédiction des Talibans, et renverser ces derniers.
L'attaque initiale chassa les Talibans du pouvoir, permettant l'instauration d'un gouvernement provisoire dirigé par Hamid Karzaï suite aux accords de Bonn de décembre 2001. Les talibans engagèrent alors une guérilla contre la Force internationale d'assistance et de sécurité (FIAS) qui regroupe les forces armées sous commandement de l'OTAN.
Depuis 2006, les forces armées talibanes sont très actives et la production et le trafic de l'opium et de l'héroïne qui les finance est en augmentation. Le gouvernement afghan de Karzaï, élu président en octobre 2004, n'a que peu de légitimité et ne contrôlait en 2006 que le secteur de Kaboul.
En août 2008 il y avait 70 000 soldats étrangers en Afghanistan, 53 000 pour la FIAS et 17 000 pour l'Opération "Enduring Freedom" américaine; en 2009 quelque 113 000 soldats étrangers, dont 71 000 américains, sont déployés dans le pays; ces chiffres n'incluent pas les nombreux mercenaires travaillant pour des sociétés militaires privées (2 000 hommes de la firme britannique Saladin, ceux de Blackwater, etc.).
En janvier 2009, le "think tank" International Council on Security and Development a estimé dans un rapport que les Talibans étaient actifs dans environ 72% du territoire afghan, conclusions contestées par le le commandement de l'OTAN. Le site National priorities estime à plus de 235 milliards de dollars le coût de la guerre.